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A negativa de cobertura pelo plano de saúde é legal?
O que fazer quando o plano de saúde nega exame ou medicação?
É cada vez mais comum encontrar relatos de consumidores enfrentando dificuldades com o plano de saúde, especialmente quando há a negativa de cobertura para exames, cirurgias, tratamentos ou medicamentos. Nessas situações, muitas dúvidas surgem: o plano de saúde pode recusar exame? O que fazer quando o plano de saúde nega medicação? Quais são os direitos do paciente?
A negativa de cobertura pelo plano de saúde é legal?
A negativa de exame, medicação ou qualquer outro tipo de atendimento pelo plano de saúde nem sempre é legal. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já firmou o entendimento de que as operadoras de saúde não podem recusar tratamentos indicados por médicos, ainda que não estejam listados no Rol da ANS, desde que haja respaldo técnico e médico-científico.
Quando um procedimento ou remédio é prescrito por um profissional de saúde e tem base científica, a recusa por parte da operadora pode ser considerada abusiva.
Quais são os motivos mais comuns para negativa?
Alguns dos motivos mais comuns alegados pelos planos de saúde para negar cobertura incluem:
- O tratamento ou exame “não está no Rol da ANS”;
- “Carência contratual”;
- “Procedimento experimental”;
- “Fora da rede credenciada”;
- “Não previsto no contrato”.
É importante destacar que o fato de um tratamento não estar no rol da ANS, por si só, não pode justificar a recusa, conforme decisões recentes da Justiça.
Quais são os direitos do paciente?
O consumidor tem direito à informação clara sobre os motivos da negativa. Essa justificativa deve ser fornecida por escrito, em até 24 horas, conforme determinação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Além disso, o paciente pode contestar essa decisão. Em muitos casos, é possível obter uma liminar na Justiça que garanta o exame, tratamento ou medicamento com urgência.
O que fazer quando o plano de saúde nega atendimento?
Se você passou por uma negativa de cobertura, é importante seguir alguns passos:
- Solicite a negativa por escrito – Esse documento será essencial para qualquer medida futura.
- Reúna os documentos médicos – Prescrições, laudos e exames são fundamentais para comprovar a necessidade do procedimento.
- Registre uma reclamação na ANS – Isso pode pressionar o plano a rever a decisão.
- Busque orientação jurídica especializada – Um advogado poderá avaliar o caso e indicar a melhor medida, inclusive se for necessário ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar.
Ações judiciais e liminares: quando são necessárias?
Quando o tratamento ou exame é urgente, a Justiça pode ser acionada por meio de uma ação com pedido de liminar. Nessas situações, o juiz pode determinar que o plano de saúde autorize o procedimento de forma imediata, sob pena de multa.
O plano pode negar medicamento de alto custo?
Não. Se o medicamento for necessário para o tratamento e estiver devidamente prescrito por um médico, a recusa é indevida. Mesmo remédios de alto custo ou de uso fora do hospital (como tratamentos oncológicos orais) têm sido garantidos por decisões judiciais, desde que haja recomendação técnica e necessidade comprovada.
Conclusão
Se você ou alguém próximo teve um exame, cirurgia ou medicamento negado pelo plano de saúde, é fundamental conhecer seus direitos. Nem toda negativa é válida — e a Justiça tem garantido o acesso a tratamentos sempre que houver indicação médica fundamentada.
O conhecimento é o primeiro passo para garantir seus direitos. Acompanhe o blog para mais informações sobre direitos do consumidor e planos de saúde.
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Soraya Borges – Advogada em Pinheiros (Faria Lima) | Divórcio, Direito Imobiliário, e Direito Criminal
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